Reunión sobre seguridad en vacunación
El Departamento de Salud y Osakidetza han implementado un conjunto de medidas para reforzar la seguridad del sistema de vacunación en Euskadi tras la detección de la administración de vacunas hexavalentes Vaxelis caducadas en diciembre de 2025 y enero de 2026. Las medidas se basan en el informe elaborado por el Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas, creado el 29 de enero de 2026 y presidido por David Cantero, que está compuesto por profesionales de salud pública, farmacia, gestión sanitaria y enfermería. El objetivo del Comité es aprender de lo ocurrido y reforzar las barreras de seguridad del sistema.
El informe del Comité concluyó que no se trató de un fallo aislado de una persona, sino del encadenamiento de varias desviaciones en distintas fases del circuito de vacunación. Entre las causas identificadas se encuentran la adquisición de un volumen de dosis superior al habitual, lo que contribuyó a la acumulación de stock, y la recepción de lotes con menos de 6 meses de vida útil. Además, la trazabilidad de lotes y caducidades era incompleta en algunas fases, no todos los centros aplicaban estrictamente el criterio FEFO (First Expired, First Out) para priorizar el uso de vacunas con fecha de caducidad más próxima, y el registro vacunal se realizaba después de administrar la vacuna. El formulario de Osabide Global no incorporaba la fecha de caducidad ni contaba con avisos automáticos, lo que facilitó que se administraran vacunas fuera de plazo.
A pesar del incidente, el sistema de vacunación de Euskadi mantiene coberturas superiores al 97% y el 99,85% de las vacunas administradas en 2025 se realizaron de forma correcta. La vacuna hexavalente protege contra seis enfermedades: difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Las vacunas son válidas hasta el último día del mes indicado en el envase, por lo que el Comité ha enfatizado la importancia de revisar y controlar las fechas de caducidad en todas las fases del proceso.
Medidas inmediatas y protocolos de urgencia
Tras la detección del incidente, se activaron protocolos de urgencia en todo el sistema de salud. Se revisaron cámaras frigoríficas y stocks de vacunas en todos los centros, y se aplicó de manera estricta el sistema FEFO para priorizar el uso de vacunas con fecha de caducidad más próxima. También se reforzó la cultura de seguridad y el cumplimiento de los 7 correctos en la vacunación: Paciente correcto, Edad correcta, Vacuna correcta, Dosis correcta, Vía de administración correcta, Condiciones correctas y Registro correcto. Las farmacias de las OSIs (Organizaciones Sanitarias Integradas) comenzaron a registrar entradas y salidas de vacunas en hojas de cálculo para mejorar el control del stock.
El informe del Comité complementa las 21 medidas anunciadas recientemente por el Departamento de Salud y Osakidetza. El plan de implantación está liderado por la Dirección de Asistencia Sanitaria y la Subdirección de Enfermería de Osakidetza, y las acciones rápidas y factibles se llevarán a cabo en un plazo de uno a dos meses. Entre las medidas a corto plazo se encuentran la revisión de los pliegos de compra para valorar especialmente los lotes con caducidad menor a 6 meses, el desarrollo de un protocolo corporativo para la petición y recepción de vacunas en los centros de salud, y la definición de la figura de responsable de vacunación en cada centro. Además, se nombrarán una o dos enfermeras referentes de vacunas por centro.
Sistema digital integral y trazabilidad
El Comité propone avanzar hacia un sistema digital integral para la trazabilidad de la vacuna. Se incorporarán lectores de código DataMatrix en el formulario de Osabide Global y se conectará el registro vacunal con módulos que generen alarmas de caducidad. Se establecerán protocolos comunes para revisar periódicamente el stock en todos los centros, y se realizarán modificaciones en Osabide Global para integrar listados de lotes y caducidades. El sistema generará alertas automáticas si se intenta registrar una vacuna caducada, lo que permitirá evitar errores programáticos de vacunación.
A medio plazo, se diseñará un sistema integral de información y trazabilidad del proceso vacunal. Se analizará una infraestructura que unifique la gestión y aporte datos en tiempo real, y se integrarán lectores de DataMatrix en todos los puntos de vacunación. También se elaborará un protocolo para la gestión de los equipos refrigeradores y se actualizará la instrucción 2/2018 para hacer obligatoria la notificación de incidentes. Se desarrollará un sistema de información más robusto e integrado para el control de vacunas, que permitirá un control digital en tiempo real de coberturas, trazabilidad de dosis y disponibilidad en los centros.
Formación y cartilla digital de vacunación
Se incluirá formación específica en vacunación segura en los planes de formación continuada para el personal sanitario. Además, se incorporará una cartilla de vacunación digital en la Carpeta de Salud, que estará activa en mayo de 2026. En mayo, habrá información en la Carpeta de Salud sobre el historial de vacunación de cada persona, lo que permitirá consultar qué vacunas tiene puestas, cuáles le faltan y cuándo se recomienda la siguiente dosis. La cartilla digital integrará calendarios infantiles, de adultos y de grupos de riesgo.
Esta mejora se enmarca en el Pacto Vasco de Salud, que apuesta por la gestión unificada de los programas de inmunización. El presupuesto estimado para el desarrollo de estas medidas en 2026 es de 1,5 millones de euros. El objetivo de estas medidas es reforzar la seguridad clínica y reducir el desperdicio de vacunas. El sistema de vacunación funciona y ha demostrado ser seguro y eficaz, pero puede y debe fortalecerse para garantizar cero errores.
Las autoridades sanitarias reiteran su compromiso con la máxima seguridad y transparencia, e invitan a la ciudadanía a consultar el Manual de Vacunaciones en la página web euskadi.eus. Recuerdan que la vacunación es una de las herramientas más efectivas para proteger la salud individual y colectiva, y que el 99,85% de las vacunas administradas en 2025 en Euskadi se realizaron de forma correcta.
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Referencias:
www.euskadi.eus
Imagen:
euskadi.eus
